Главная Ответы на вопросы читателей

ДМС и мошенничество


Судья невольно начинает иметь суждение о человеке, что напечатал собственные мотивы, просматривая текст и его мысли. В реальности документ это заменитель личности заявителя. В случаях, когда ответ открывается от внутреннего убеждения это случается принципиально важным. Изготовить правильный формуляр будет не мало стоить. Причина - это не легкий труд, не возможный без знаний.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – новая сфера страховых услуг на рынке. Она становится с каждым годом все популярнее. Все серьезные страховые компании, включая Pragma Сonsult на http://pragmac.ru/, предлагают различные программы и выдают полис ДМС для физических лиц.

О преимуществах ДМС рассуждать не приходится, поскольку каждый застрахованный получает широкий спектр возможностей по лечению и предупреждению заболеваний. Человек имеет возможность следить за изменением состояния своего здоровья и, своевременно обратившись к специалисту, получить более высококачественное лечение.

Вместе с ростом ДМС растет и количество случаев страхового мошенничества. Сегодня мошеннические выплаты по ДМС – это около 5% от всей суммы выплат страховых компаний. Мошенничество имеет место и со стороны определенных клиентов, и со стороны медицинских работников. И не только в нашем государстве, но и за рубежом. Часто практикуется лечение граждан, не застрахованных по этому договору ДМС; поставка услуг, не предусмотренных договорной программой страхования; предъявление мошеннических счетов на оплату со стороны медицинских учреждений и др.

В целях сокращения мошенничеств очень важно осуществлять хорошее взаимодействие между страховой и медицинской организациями, наладить контроль и учет. По статистике, больше всего убытков страховой организации приносят действия врачей-злоумышленников. Здесь возможны «приписки» и «необоснованное лечение».

Врач или выставляет счет за не проведённую процедуру и лечение, списывая лекарства и оформляя для этого соответствующие документы, или, что намного опаснее для человека, производит назначение заболевшему человеку очень дорогого и не адекватного лечения.

Иногда такие врачи идут даже на постановку ложного диагноза и выполнение не нужного операционного вмешательства.

Добровольное медицинское страхование

На сегодняшний день система медицинского страхования в России включает обязательное и добровольное страхование. Последний вид включает добровольную программу, которая существует за счет средств граждан. Чаще всего добровольное страхование гарантирует выплаты на затраты по лечению. Это может быть диагностика в больнице и консультация врача. Возмещения застрахованным может быть полным либо частичным, в зависимости от договора страхования и объема оказанных медицинских услуг.

ДМС выделяют по категориям страхователей. Чаще всего это корпоративные клиенты, физические лица, дети и беременные женщины. Стоимость страховых услуг зависит от состояния здоровья клиента. К примеру, для беременных женщин, детей и пожилых людей стоимость услуг будет дороже. Страхователи выбирают полный пакет услуг с различными консультациями, диагностиками и оказания первой медицинской помощи, или выбирают один компонент за меньшую стоимость. Кроме того, ДМС разделяют на индивидуальное и коллективное. Последний вариант актуальный, при массовых заболеваниях, таких как грипп.

Защитой прав застрахованных занимается несколько организаций:

- страховые медицинские организации;

- поликлиники, больницы;

- орган, который управляет здравоохранением;

- органы государственного контроля.

В страховом полисе указывается выплата при наступлении страховых случаев, постоянные страховые взносы страхователем, периодичность уплат, срок договора, форма расчетов, условия возвращения выплат. Сроки действия договора, штрафные санкции в случае нарушения, обязательства сторон устанавливаются в письменном виде. Кроме того, обязательным условием полиса является арбитражная оговорка, где определяются условия решения спорных вопросов в судебном порядке, согласно законодательству РФ.

- услуги, которые предоставляются гражданам по собственному желанию. Они выходят за рамки стандартов медицинской помощи, установленной законодательством;

- услуги, которые идут в плановом режиме без возможности бесплатного получения их;

ДМС и мошенничество

pragmac.ru/, предлагают различные программы и выдают полис ДМС для физических лиц .

О преимуществах ДМС рассуждать не приходится, поскольку каждый застрахованный получает широкий спектр возможностей по лечению и предупреждению заболеваний. Человек имеет возможность следить за изменением состояния своего здоровья и, своевременно обратившись к специалисту, получить более высококачественное лечение.

Вместе с ростом ДМС растет и количество случаев страхового мошенничества. Сегодня мошеннические выплаты по ДМС – это около 5% от всей суммы выплат страховых компаний. Мошенничество имеет место и со стороны определенных клиентов, и со стороны медицинских работников. И не только в нашем государстве, но и за рубежом. Часто практикуется лечение граждан, не застрахованных по этому договору ДМС; поставка услуг, не предусмотренных договорной программой страхования; предъявление мошеннических счетов на оплату со стороны медицинских учреждений и др.

В целях сокращения мошенничеств очень важно осуществлять хорошее взаимодействие между страховой и медицинской организациями, наладить контроль и учет. По статистике, больше всего убытков страховой организации приносят действия врачей-злоумышленников. Здесь возможны «приписки» и «необоснованное лечение».

Врач или выставляет счет за не проведённую процедуру и лечение, списывая лекарства и оформляя для этого соответствующие документы, или, что намного опаснее для человека, производит назначение заболевшему человеку очень дорогого и не адекватного лечения. Иногда такие врачи идут даже на постановку ложного диагноза и выполнение не нужного операционного вмешательства.

2.1.4. Добровольное медицинское страхование

Мошенничества в добровольном медицинском страховании (ДМС) имеют сходства и с мошенничествами по страхованию жизни, и с преступлениями в страховании туристов. Со страхованием жизни ДМС объединяет активная роль застрахованного лица, возможность имитации травм и заболеваний, нанесение себе и/или иному застрахованному лицу телесных повреждений и проч. Как и в страховании туристов, тут возможно лечение лиц, не застрахованных по данному договору; получение услуг, не предусмотренных данным полисом (программой страхования); выставление мошеннических счетов со стороны медучреждения и проч. Степень подверженности риску таких мошенничеств зависит от того, насколько хорошо организовано взаимодействие между страховщиком и медицинской организацией, как поставлено делопроизводство, ведутся учет и контроль.

В ДМС основными субъектами мошенничества выступают страхователи, застрахованные лица, сотрудники и руководители медицинских учреждений, предоставляющих услуги, оплачиваемые страховщиком. Наибольшая сумма убытков приходится на действия врачей.

При статистическом анализе структуры выплат страховой компании "Р." по стоматологической программе ДМС обнаружилась странная закономерность. Подавляющее большинство пациентов одной из небольших стоматологических клиник в Москве обращались за сложными услугами с пломбированием канала зуба, и практически никогда не получали простое пломбирование. Врачи, производившие лечение, дали стандартное объяснение: "Пациенты обращаются к врачу только когда зубы уже очень запущены, с острой болью, и пренебрегают профилактикой и лечением кариеса на ранних стадиях". Тем не менее по другим лечебным учреждениям у той же страховой компании статистическая картина была совсем иной - сложное лечение составляло меньшую часть обращений, и объяснить подобную закономерность специфическим поведением пациентов только этой клиники было бы весьма сомнительно:

Вообще обман страховой компании врачами - лишь частный случай мошенничества в сфере платной медицины вообще. Обычно у населения нарекания по поводу незаконных действий врачей сводятся к тому, что за медицинские услуги, которые по закону должны быть бесплатными, медперсонал требует денег. В сфере же коммерческой медицины, в том числе страховой, платность услуг "не обсуждается", а спорным условием является их стоимость. Врачи-злоумышленники здесь используют две формы незаконного обогащения: "приписки" и "необоснованное лечение".

В первом случае медперсонал просто выставляет счета за процедуры, которые фактически не проводились, списывает медикаменты, оформляет фиктивные документы в подтверждение посещений клиники пациентом и т.п. Все эти действия, безусловно, негативны и незаконны, но, по крайней мере, здоровье пациента от них не страдает.

Необоснованное и избыточное лечение предполагает не фиктивное, а вполне реальное оказание медуслуг по реальному обращению пациента. Но при этом врач старается назначить лечение не оптимальное для здоровья больного, а самое дорогое из возможного. К примеру, стоматолог не просто пломбирует зуб при кариесе, а заявляет, что имеет место серьезный пульпит, требующий удаления нерва и пломбирования канала, и сам своими руками усугубляет разрушение зуба. При более глубоком повреждении доктор ненавязчиво подводит пациента к тому, что простого лечения зуба уже недостаточно, а нужно протезирование:

Принцип обмана здесь очень простой: врач - профессионал, пациент - нет.

Поэтому не редкость случаи, когда здоровым людям ставят ложные диагнозы, "вырезают" несуществующие новообразования, назначают не являющиеся необходимыми операции, депульпируют почти здоровые зубы и т.п. Даже если пациент и подозревает, что здесь что-то не так, сам ничего доказать по окончании лечения в силу отсутствия специальных знаний он никогда не сможет. Врачи же неохотно свидетельствуют против коллег, поскольку сами могут оказаться в похожей ситуации, и срабатывает определенная синдикативная профессиональная солидарность. В общем, факт того, что дорогостоящее лечение не было необходимым или диагноз был умышленно искажен врачом с корыстной целью, установить не так просто.

Другое дело, что возможностей контроля у страховой компании (в штате которой есть профессиональные медики и юристы) несколько больше, чем у пациента-индивидуала. Более того, прикрепление к платному медучреждению через страховую компанию по ДМС, а не напрямую, несколько уменьшает риск стать жертвой "врачей-вредителей". Поэтому медицинское страхование весьма целесообразно, особенно для трудовых коллективов предприятий - оно не только сэкономит деньги, но и поможет избежать ущерба здоровью.

По экономико-правовому содержанию все вышеописанные ситуации имеют определенное сходство с еще одним юридически сложным видом страхования - страхованием профессиональной ответственности медицинских работников. Здесь на случай, если недобросовестное поведение (но, как правило, в основном неумышленное) сотрудников медучреждения будет обнаружено, действует страховой полис, и пациенту будет возмещен нанесенный ущерб.

Смежным сектором можно назвать и обязательное медицинское страхование (ОМС). Здесь преступления заключаются в том, что пациент пытается получить услуги, не предусмотренные программой ОМС, а врач - себестоимость оказания таких услуг включить в свои затраты, финансируемые по линии ОМС.

Мошенничества, где субъектом выступает страхователь или застрахованное лицо, в отечественной практике ДМС встречаются пока относительно редко, однако на них приходится значительная часть страховых преступлений в развитых странах. Отдельную группу преступлений составляют те, которые совершаются по сговору между врачом и пациентом (как и при страховании туристов).

Скандальный случай, обошедший многие средства массовой информации: эмигрант из бывшего СНГ организовал в США преступное сообщество, обманывавшее компании по медицинскому страхованию. Он инсценировал несчастные случаи, врачи якобы "лечили" лжепострадавших, а счета за лечение выставляли в страховые организации. Полученные таким образом деньги делились между всеми участниками аферы.

Это частный случай наиболее распространенных за рубежом мошенничеств по сговору врача и пациента, относящихся к группе "ложная диагностика". Отличие ее от "необоснованного лечения" заключается, во-первых, в том, что пациент в данном случае не только "в курсе" происходящего, но и выступает соучастником. Во-вторых, операции и процедуры, указываемые в документах для страховщика, фактически не проводятся даже частично (это роднит такой тип мошенничеств с "приписками"), а проходят только по выплатным документам.

Однако пациент вполне может справиться с преступлением и самостоятельно, не прибегая к сговору с доктором. В этом случае речь идет либо о лечении лиц, не входящих в число застрахованных по предъявленному в медучреждение полису, либо о получении услуг, не входящих в полис.

Гражданка России, гостившая в Германии у подруги, переехавшей туда из СССР много лет назад, решила бесплатно получить высококачественное лечение хронического заболевания в немецкой клинике. Для этих целей соучастники взяли недавно оформленный "семейный" полис ДМС, страхователем по которому выступал муж подруги (а застрахованными лицами были он и жена), он же предъявлял в клинике документы, удостоверяющие его личность. У мнимой "жены" врачи документ с фотографией не спросили, и провели дорогостоящее лечение:

Российские страховые компании, как известно, работают по ДМС по двум схемам - с расчетами "по прикреплению" и "по факту". Риск мошенничества выше, естественно, в варианте "по факту", поскольку медучреждение получает возможность выставлять неограниченные счета, а пациенты - нелимитированно посещать врача без доплаты. И еще одна актуальная особенность нашей страны, особенно Москвы, заключается в том, что условия сотрудничества, за редким исключением, диктуют медучреждения, а не страховщики.

Меры предупреждения мошенничеств в медицинском страховании:

1. Полисы с возможностью обращения в любое медучреждение, а не только туда, чьи адреса указаны в договоре страхования, в России продавать нельзя (хотя они и являются нормальными для западной практики). Пациент должен лечиться только в тех медучреждениях, с которыми у страховщика есть договорные отношения.

2. Принимая в качестве поставщика услуг новое медучреждение, особенно если это небольшая частная клиника, страховщик должен тщательным образом проинспектировать организацию внутренних процессов в клинике, а также установить более жесткие условия отчетности и документооборота, нежели приняты у него для проверенных длительным сроком сотрудничества клиник.

3. В некоторых случаях целесообразно направлять в медучреждение (новое, с которым только недавно начали работать, или "подозрительное", где есть основания предполагать нарушения) врача-контролера под видом пациента. Помимо криминальной стороны такой негласный контроль поможет проверить и качество оказываемых медуслуг, и отношение медперсонала к пациенту.

4. Однозначно следует отказываться от продажи физическим лицам страховых программ ДМС типа "по факту", особенно программ, содержащих услуги "не первой необходимости" (физиотерапия, оздоровительные и реабилитационные процедуры и т.п.), без лимитирования конкретного числа посещений врача. Это услуги только для больших предприятий, где есть вероятностное распределение риска обращения в медучреждение. А физическое лицо, если уж купило полис ДМС, всегда лечится обязательно и по максимальной программе.

5. Персонал, контролирующий документы, направляемые медучреждением в страховую компанию, должен обладать высокой квалификацией, практическим опытом, а кроме того, должен быть тщательно проинструктирован на предмет возможных приписок и более тяжелых нарушений со стороны врачей и пациентов.

6. Статистический учет, если отношения страховщика с клиниками и получаемые от них документы это позволяют, лучше вести максимально детальный, и периодически сравнивать показатели у различных медучреждений.

Источники:
mosadvokat.org, moshenniks.ru, economuch.com

Следующие статьи:


Как составить заявление о разводе

Узнай, как правильно пишутся заявления о расторжении брака. Несколько правил, соблюдая которые заявление будет грамотным. Читать далее